※ 접수번호 :

세월호 선체 유류품 수령증
습 득 사 항	습 득 일 자	세월호 선체 정리 작업중 (물품번호/일자)		습득장소	목포시 신항로 294번길 45 (목포신항 부두)
	품 명 (수량)			연번 (물품번호)
	물 품 내 역 (모양, 특징 등)
유실자 (탑승자)	성 명			생년월일
유류품 수 령	성 명			생년월일	-
	주 소
	전 화 번 호
	유류품 유실자와의 관계	유류품 유실자의 (가족관계 등)
사실확인 사 항 (공무원)
1.「개인정보보호법」제15조에 따라 유류품의 유실자와의 가족관계 여부를 전산 확인하고자 주민등록 및 가족관계등록부의 개인정보를 전산망 등을 통해 열람 확인할 수 있도록 개인 정보를 제공하는 것에 동의하며 상기 유류품 반환을 청구합니다. 2. 만약 유류품 수령사실이 착오 수령(인수)일 경우 목포시장에게 즉시 반납하겠으며, 유실물법시행령 제4조제3항에 따라 위의 습득물을 확실히 수령하였음을 확인합니다.
2017년 월 일
반환 청구 및 수령자			성 명 : (서명 또는 인)
유류품 전달 및 사실 확인 공무원			소속 전남 목포시 해양항만과 직 성명 (인)
목 포 시 장 귀하