■ 농지법 시행규칙 [별지 제38호서식] <개정 2016.1.21.>
농지보전부담금납부기간연장신청서 (앞쪽)
신청인 (납 부 의무자)	성명 (명칭)					생년월일 (법인등록번호)
	주 소		(전화번호 : )
부과 결정 사항	전용목적
	납부기한		년 월 일	통지번호
	통지금액 (원)
신청 사항	연장기간
	연장사유
「농지법 시행령」 제50조제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제42조제1항에 따라 농지보전부담금의 납부기한 연장을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 (납부의무자)							(서명 또는 인)
농림축산식품부장관 시 ㆍ 도 지 사 귀하 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장
첨부서류		농지보전부담금 납부재원의 조달계획서						수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]