■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2016.1.27.>
부상자 치료 신청서
											(앞 쪽)
접수번호			접수일							처리기간	즉시
신청인		성 명							생년월일
		주 소
부상일자 및 부상경위
치료를 받으려는 의료시설
민방위대		소 속						읍ㆍ면 ㆍ동 (직장장) 확인란		년 월 일
		직 책
		편성연월일 년 월 일
그 밖의 참고사항
「민방위기본법」 제29조 및 같은 법 시행령 제44조제1항에 따라 치료를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
				210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]