위   임   장

1. 위임자   성    명 :                    (인)

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

2. 수임자   성    명 :                    (인)

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

3. 위임자와 관계 :

-  위 임 내 용  -

본인은 목포시 위생과 위생업무에 관련된 영업신고(      )에 관한 모든 사항을 수임자에게 위임하는 바입니다.

위임자 성명 :                (인)

수임자 성명 :                (인)

목포시장 귀하