■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2015.12.31.>
비디오물제작(배급)업 변경신고서
											(앞쪽)
접수번호						접수일		처리기간		3일
신고인	성명							생년월일 (외국인등록번호)
	주소							전화번호
신고번호
상호(법인명)								전화번호
변경사항	구분			영업자 (생년월일)	상호		제작품목 (제작업자)	취급품목 (배급업자)	영업소 소재지
	변경 전
	변경 후
	변경사유
「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제61조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 변경신고합니다.
년 월 일
신고인								(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인(대표자) 제출서류		1. 신고증 2. 영업소(공장이 있는 경우에는 공장을 포함합니다)의 소재지를 변경하는 경우에는 영업소의 임대차계약서(임차한 경우만 해당합니다) 1부 3. 제작품목을 변경하는 경우에는 제작시설 및 장비의 명세서(제작시설 및 장비를 바꾸는 경우만 해당합니다) 1부 4. 그 밖에 변경사항을 증명하는 서류 1부							수수료 특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 조례가 정한 금액 ( )원
담당 공무원 확인사항		영업소(공장이 있는 경우에는 공장을 포함합니다)의 소재지를 변경하는 경우에는 영업소의 건물 등기사항증명서(임차한 경우로서 건축물대장의 소유자와 임대차계약서의 임대인이 다른 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 신고된 사항을 변경하고도 변경신고를 하지 않는 경우에는 1천만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다. 2. 영업을 폐지한 경우에는 폐지한 날부터 7일 이내에 폐업신고를 해야 하며, 폐업신고를 기간 내에 하지 않은 경우에는 직권말소 처리합니다.
처리절차
신고	□		접수	□	확인	□	결재	□	신고증 발급
신고인			처리기관: (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)