■ 직업안정법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2012.6.5>
	[ ]무료직업소개사업 신고확인증	재발급신청서
	[ ]유료직업소개사업 등록증
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일	처리일			처리기간	1일
신청인	법인 또는 단체명
법인등기번호 또는 단체등록번호	전화번호
소재지
대표자	생년월일
직업소개 사업소	명칭	사업소대표자
소재지
전화번호
자산상황	동산 원, 부동산 원
사무실전용면적
재발급사유	[ ] 훼손	신고확인증(등록증) 첨부
[ ] 분실	분실일자	년 월 일
분실사유
「직업안정법 시행규칙」 제10조제4항 및 제17조제4항에 따라 위와 같이 신고확인증(등록증) 재발급을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인(대표자)	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장	귀하
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장
첨부서류	신고확인증(등록증)이 못쓰게 된 때에는 못쓰게 된 신고확인증(등록증)	수수료
없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]