<서식 1>

상리사회복지관 식재료 납품업체 입찰공고 참가 신청서
신청인	상 호 명			사업자등록번호
	대 표 자			생년월일
	소 재 지			사업장 연락처
	업 태			대표자 연락처
희망 식품군		□농산물 □수산물 □축산품 □공산품 (해당란 표기)
- 제출 서류 - 1. 입찰공고 참가신청서 1부. <서식 1> 2. 업체 기초조사표 1부. <서식 2> 3. 제안서 1부. (PPT 출력물 20매 이내) 4. 개인정보 수집 동의서 1부. <서식 3> 5. 등기부등본(법인에 한함) 또는 주민등록등본(개인사업자) 1부. 6. 인감증명서(법인 또는 개인), 사용인감계 각 1부. <서식 4> 7. 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부. 8. 사업자등록증, 영업허가증 사본 각 1부. 9. 보험관련 가입서류 사본 (영업배상, 음식물 책임보험 등) 1부. 10. 냉동, 냉장 납품 차량등록증 사본 1부. 11. 납품업자 및 식품취급자 건강진단결과서 사본 1부. 12. 사업장(작업장) 및 냉동, 냉장차량 소독 필증 사본 1부. 13. 최근 1년 이내 납품거래실적(거래기간 명시)<서식 5> 14. 청렴계약이행서약서 1부.<서식6> 15. 식재료 단가 견적서 1부.(부가세포함) 【별첨1】 본인(사)은 2023년 상리사회복지관 식재료 납품업체 모집에 참가하고자 귀 복지관 식재료 공급 업체 모집 공고 사항을 전적으로 승낙하고, 붙임 서류를 첨부하여 제출하며, 제출서류에 만약 허위사실이 발생될 시 계약이 취소됨을 확인합니다. 2023. . . 참가신청자 주 소 : 업체(법인)명 : 대 표 자 : (인) 연 락 처 : 상리사회복지관장 귀하

<서식 2>

업체 기초조사표
참가업체명
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	○ 배상금 - 1 인 당: 억원 - 1사고당: 억원
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	작업장 규모	㎡	보관창고	㎡
		냉장고	㎡	전처리 작업공간	㎡
		냉동고	㎡	기타	㎡
3	직원현황	○ 직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	○ 냉동․냉장 혼합차량 보유 ( 1t차량 대) ○ 냉동․냉장 구별차량 보유 ( 1t차량 대) ○ 일반 탑차 보유( 1t차량 대) ○ 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)
5	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※ 최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
6	납품 소요 시간 반품 및 긴급발주 소요시간	○ 작업장과 복지관의 거리: Km ○ 납품 소요 시간: 분 ○ 반품 또는 긴급 발주 시 납품 소요 시간: 분
7	물품 구입 경로 (직거래, 대리점 계약 채결 등 )
8	물품 단가표 제출	○ 별표 2 참조
9	납품 실적 현황	○ 서식 5 참조
10	물품 발주 방법	□ 전자발주 □ 이메일 및 팩스 발주 □ 전화발주 □ 기타 ( )

※ 위 작성내용은 서류심사 내용이므로 [작성내용]을 구체적으로 정리하여 제출할 것.

※ 붙임서류를 빠짐없이 제출할 것.

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 기본 개인정보 수집·이용 내역

구분	내용
개인정보 수집 · 이용목적	2023년 식자재 납품업체 선정과 관련한 업체 적격심사 및 계약을 위한 원활한 업무 진행을 위해 개인정보 항목에 대하여 귀 업체(자)의 개인정보를 수집 및 이용합니다.
개인정보수집 항목	신청인의 상호 또는 법인명칭, 법인(사업자)등록번호, 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 주소 등 입찰 참가에 필요한 제반서류 상의 개인정보
개인정보 보유 기간	보유기간: 해당 입찰 참가과 심사가 진행되는 기간으로부터 5년 또는 삭제 신청 시 - 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기

본인은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의합니다.

□ 예        □ 아니오

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

구분	내용
개인정보를 제공받는 자	필요시에 따라 목포시 내외 사회복지시설 및 공공기관을 포함한 유관기관 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2023년 식자재 납품업체 선정 관련을 목적으로 함
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	보유기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

본인은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의합니다.

□ 예        □ 아니오

대표자:                   (인)

상리사회복지관 귀하

※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 식자재 납품업체 계약이 제한됩니다. 본 동의서는 식자재 납품 업체 선정 이외에는 사용되지 않습니다.

<서식 4>

사 용 인 감 계

사 용 인 감

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로써 식자재 납품업체 선정 입찰에 대한 모든 업무에 사용하겠으며, 위 인감 사용으로 인한 모든 책임은 당사에서 질 것으로 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

2023.   .   .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :             (인)

상리사회복지관장 귀하

<서식 5>

납품거래실적현황

1. 대상기관: 사회복지시설, 학교 및 관공서 등 단체급식 시설 납품 실적에 한함

2. 2022년 1월~2022년 12월까지 (최근 1년 이내 거래실적 기입)

3. 본 자료는 업체 거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관연락처	비고

※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인 될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2023.    .    .

제출업체명 :                 (인)

상리사회복지관장 귀하

<서식 6>

청렴계약이행 서약서

당사는 『부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정』이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 『상리사회복지관』에서 발주하는 식자재 ․납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유 경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 상리사회복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 상리사회복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참여하지 않고,

◯ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 상리사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 상리사회복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 상리사회복지관의 조치와 관련하여 당사가 상리사회복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.   .     .

서약자 :              (서명 또는 날인)

상리사회복지관 귀하